Imię Nazwisko Pesel Wiek Powiat Miasto Białystok Białostocki Sokólski Gmina Miejscowość Teren Miejski Wiejski Ulica Numer domu Numer lokalu Kod pocztowy Poczta Telefon kontaktowy E-mail Wykształcenie niższe niż podstawowe (ISCED 0) podstawowe (ISCED 1) gimnazjalne (ISCED 2) ponadgimnazjalne (ISCED 3) policealne (ISCED 4) wyższe (ISCED 5-8) Osoba pracująca Osoba pracująca w administracji rządowej w administracji samorządowej w MMŚP w organizacji pozarządowej osoba prowadząca działalność na własny rachunek osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie Inne Wykonywany zawód instruktor praktycznej nauki zawodu nauczyciel kształcenia ogólnego nauczyciel wychowania przedszkolnego nauczyciel kształcenia zawodowego pracownik instytucji i\systemy ochrony zdrowia kluczowy pracownik instytucji pomoc i integracji społecznej pracownik instytucji rynku pracy pracownik instytucji szkolnictwa wyższego pracownik instytucji systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej pracownik ośrodka wsparcia ekonomii społecznej pracownik poradni psychologiczno-pedagogicznej rolnik inny Miejsce zatrudnienia Osoba należąca do mniejscości narodowej lub etnicznej, imigrant, osoba obcego pochodzenia Tak Nie Odmowa odpowiedzi na pytanie Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań Tak Nie Odmowa odpowiedzi na pytanie Osoba z niepełnosprawnościami Tak Nie Odmowa odpowiedzi na pytanie Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) Tak Nie Odmowa odpowiedzi na pytanie Specjalne potrzeby dotyczące uczestnictwa w projekcie Wyślij